专业房产律师团队
提/供/专/业/法/律/服/务
全国服务咨询热线 18511557866
全国服务咨询热线 
一、理赔简报
客户概况：云南张女士，33岁
理赔原因：左锁骨骨折
实际理赔金额：5.15万（包含意外伤残金和住院津贴）
理赔险种：意外险
二、承保情况
投保产品：小米综合意外险2023版
保障内容：
意外身故/伤残保险金50万
意外医疗2万（0免赔，不限社保，100%报销）
住院津贴150元/天
产品保费：169元
三、理赔经过
2023年7月 投保
2023年一次偶然的机会，张女士在抖音上刷到了自保叔的视频，很信任我们。
随后她联系了我们的保险顾问，陆陆续续给全家人配齐了合适的保障。
2023年12月31日 出险
当天早上7点多，张女士骑电动车直行时，被右侧变道的电动车撞倒，当时左肩膀特别疼痛，左胳膊也抬不起来。
随后，张女士被送往当地的一家二甲公立医院进行治疗，医生诊断为左锁骨肩峰端骨折，需要做钢板内固定手术，住院了10天。
住院期间张女士的家人咨询我们的理赔专员，我们安慰她安心治疗，耐心等待交警的判责结果。
2023年1月5日，交通事故认定结果下来，肇事者承担70%的主要责任，张女士是30%的次要责任。
双方约定，由肇事方承担70%的住院医疗费，剩余30%则由张女士承担。
好在张女士有意外险，能报销这30%的住院医疗费；
而意外身故/伤残责任或者住院津贴，可以叠加赔付，不受三方责任影响。
张女士出院后，我们理赔专员指导她上传相关理赔材料，30%的医疗费顺利到账，具体金额她没有反馈，而意外伤残理赔需要等做了伤残认定后再去申请。
2023年9月 重做伤残认定
9月13日，张女士再次联系我们，明明伤残认定是十级，为什么保险公司还要她重新认定呢？
我们理赔员看了她7月份的报告，原来她当时的认定是按照《人体损伤致残程度分级》标准，而意外险伤残认定需要参考《人身保险伤残评定标准》（保监发【2023】6号）。
于是张女士按照保险要求，去当地鉴定机构重新做了认定，伤残认定为十级，能赔付10%的意外险基础保额。
2023年11月16日 理赔到账
5.15万理赔金成功到账，包括5万元的意外伤残金，和住院10天的住院津贴1500元。
四、理赔点评
1、被车撞了，对方主责，意外险能赔吗？
本案例中张女士遇到的肇事者态度良好，70%的医疗费赔付较为顺利。
但在现实生活中，我们可能会遇到老赖，那时意外险该怎么赔呢？
意外险的赔付包括：A、意外身故/伤残；B、意外医疗；C、住院津贴（部分产品覆盖）
其中，意外身故/伤残金和住院津贴是给付型保障，可以叠加赔付，不会受三方责任影响赔付结果。
比如10级伤残，就会按意外险基础保额的10%赔付；1级伤残，就会赔100%。
而意外险医疗涉及补偿原则，赔付起来就有些麻烦，保妹分2种情况：
（1） 肇事方主责，且愿意赔付
伤者的意外医疗费用，由肇事者赔付，如果肇事者有买车险，则由他的交强险和三责险赔付。
本案肇事者骑的是电动车，没有车险，那他需要自掏腰包支付张女士70%的医疗费，剩下的30%则由张女士的意外险赔付。
（2） 肇事者跑了，或没钱赔付
这种情况需要走法律程序，在证明肇事者满足【第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力】的情况后，意外险就会赔付。
2、如何做意外伤残定级？
一般情况下，在治疗结束180天后，伤者去专业机构做伤残鉴定。
鉴定费自付，1000-3000元不等。
鉴定机构一定要有对应资质，如果不确定，可以向保险公司咨询。
鉴定标准一定要参考《人身保险伤残评定标准》（保监发【2023】6号），免得花了鉴定费后还要重新再做。
大约5个工作日后，鉴定机构会给出鉴定报告，然后上传给保险公司申请伤残理赔。
总之，意外险是人手必备的险种，通过自来保投保的粉丝，万一出险需要理赔，请及时联系我们。
我们会免费为您提供专业的理赔指导和协助，让专业的事交给靠谱的人做！
愿所有人带着足够的保额，度过无需理赔的一生！
咨询电话：18511557866
关注微信
电话咨询
关注微信
