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被车撞伤后,意外险赔了5.15万

一、理赔简报

客户概况:云南张女士,33岁

理赔原因:左锁骨骨折

实际理赔金额:5.15万(包含意外伤残金和住院津贴)

理赔险种:意外险

二、承保情况

投保产品:小米综合意外险2023版

保障内容:

意外身故/伤残保险金50万

意外医疗2万(0免赔,不限社保,100%报销)

住院津贴150元/天

产品保费:169元

三、理赔经过

2023年7月 投保

2023年一次偶然的机会,张女士在抖音上刷到了自保叔的视频,很信任我们。

随后她联系了我们的保险顾问,陆陆续续给全家人配齐了合适的保障。

2023年12月31日 出险

当天早上7点多,张女士骑电动车直行时,被右侧变道的电动车撞倒,当时左肩膀特别疼痛,左胳膊也抬不起来。

随后,张女士被送往当地的一家二甲公立医院进行治疗,医生诊断为左锁骨肩峰端骨折,需要做钢板内固定手术,住院了10天。

住院期间张女士的家人咨询我们的理赔专员,我们安慰她安心治疗,耐心等待交警的判责结果。

2023年1月5日,交通事故认定结果下来,肇事者承担70%的主要责任,张女士是30%的次要责任。

双方约定,由肇事方承担70%的住院医疗费,剩余30%则由张女士承担。

好在张女士有意外险,能报销这30%的住院医疗费;

而意外身故/伤残责任或者住院津贴,可以叠加赔付,不受三方责任影响。

张女士出院后,我们理赔专员指导她上传相关理赔材料,30%的医疗费顺利到账,具体金额她没有反馈,而意外伤残理赔需要等做了伤残认定后再去申请。

2023年9月 重做伤残认定

9月13日,张女士再次联系我们,明明伤残认定是十级,为什么保险公司还要她重新认定呢?

我们理赔员看了她7月份的报告,原来她当时的认定是按照《人体损伤致残程度分级》标准,而意外险伤残认定需要参考《人身保险伤残评定标准》(保监发【2023】6号)。

于是张女士按照保险要求,去当地鉴定机构重新做了认定,伤残认定为十级,能赔付10%的意外险基础保额。

2023年11月16日 理赔到账

5.15万理赔金成功到账,包括5万元的意外伤残金,和住院10天的住院津贴1500元。

四、理赔点评

1、被车撞了,对方主责,意外险能赔吗?

本案例中张女士遇到的肇事者态度良好,70%的医疗费赔付较为顺利。

但在现实生活中,我们可能会遇到老赖,那时意外险该怎么赔呢?

意外险的赔付包括:A、意外身故/伤残;B、意外医疗;C、住院津贴(部分产品覆盖)

其中,意外身故/伤残金和住院津贴是给付型保障,可以叠加赔付,不会受三方责任影响赔付结果。

比如10级伤残,就会按意外险基础保额的10%赔付;1级伤残,就会赔100%。

而意外险医疗涉及补偿原则,赔付起来就有些麻烦,保妹分2种情况:

(1) 肇事方主责,且愿意赔付

伤者的意外医疗费用,由肇事者赔付,如果肇事者有买车险,则由他的交强险和三责险赔付。

本案肇事者骑的是电动车,没有车险,那他需要自掏腰包支付张女士70%的医疗费,剩下的30%则由张女士的意外险赔付。

(2) 肇事者跑了,或没钱赔付

这种情况需要走法律程序,在证明肇事者满足【第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力】的情况后,意外险就会赔付。

2、如何做意外伤残定级?

一般情况下,在治疗结束180天后,伤者去专业机构做伤残鉴定。

鉴定费自付,1000-3000元不等。

鉴定机构一定要有对应资质,如果不确定,可以向保险公司咨询。

鉴定标准一定要参考《人身保险伤残评定标准》(保监发【2023】6号),免得花了鉴定费后还要重新再做。

大约5个工作日后,鉴定机构会给出鉴定报告,然后上传给保险公司申请伤残理赔。

总之,意外险是人手必备的险种,通过自来保投保的粉丝,万一出险需要理赔,请及时联系我们。

我们会免费为您提供专业的理赔指导和协助,让专业的事交给靠谱的人做!

愿所有人带着足够的保额,度过无需理赔的一生!

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