工伤认定申请表怎么填(工伤认定申请表填写样本)
工伤认定申请表
申请人: 申请时间: 编号:
受
伤
伤
害
人
信
息
栏
受伤害人
姓名
姓别
男¨
女¨
申请人与
伤者关系
近期1寸
免冠彩色
照片
身份证号码
¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨
联系地址
联系 ***
邮编
¨¨¨¨¨¨
职业、工种
或工作岗位
事故时间
事故地点
诊断时间
受伤害部位主要诊断情况(职业病名称)
用
人
单
位
信
息
栏
用人单位
名称
电子
信箱
用人单位
联系人
联系
***
邮编
¨¨¨¨¨¨
用人单位
联系地址
伤害经过简述(可附页)
用人单位意见:
经办人签字(公章):
年 月 日
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