3月31日，昆明市医疗保障局组织召开“昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则新闻通报会”。会上明确，自4月1日起，昆明市将与省本级同步在昆明地区实施职工基本医疗保险门诊共济保障改革，《昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(以下简称《实施细则》)将正式实施。

为什么要实施“门诊共济”？

昆明市医保局党组书记、局长闫晓陵介绍，自2000年开始，昆明市实施职工基本医疗保险制度采取统筹基金（主要针对住院）和个人账户（主要针对普通门诊和药店购药）相结合的方式，保障了全体职工除了住院外，门诊慢性病、特殊病、门急诊抢救、国家医保谈判药品门诊、日间手术等门诊就医需求。

但随着经济社会的发展，职工医保普通门诊保障主要靠个人账户的局限性日益凸显，存在保障功能不足，共济性不强等问题。“一方面健康的参保人个人账户资金结余大，但结余主要集中在健康的参保人个人账户里，长期沉积的个人账户没有发挥其应有作用。”闫晓陵表示，另一方面普通门诊保障不足，现行的门诊慢特病保障人群范围不广，无法涵盖两特病范围外的其他特殊慢性疾病患者门诊就医需求，不能彰显医疗保险待遇保障的公平、公正。

为了解决职工医保改革过程中存在的这些问题，国家、省医保局适时出台相关政策，昆明市在认真贯彻落实上级文件精神的基础上，结合昆明实际，及时出台了昆明市“门诊共济”保障实施细则，确保全市参保职工及时足额享受到相关待遇。

实施“门诊共济”有哪些利好？

“昆明市即将实施的‘门诊共济’政策事实上是将原来医疗保险保障的范围由主要保住院、保大病的原则扩展到了门诊和轻症，将医疗费用的发生前移到了费用相对较低的门诊，减轻了职工医保参保人就医负担，提高医保基金支出效率，进一步提升参保职工对医保待遇的满意度。”闫晓陵表示，“门诊共济”的实施也能从一定程度上解决目前参保群众扎堆大医院的就医习惯，引导群众合理就医，避免医疗资源及医疗费用的浪费，促进基层医疗机构发展。

尤为重要的是，个人账户使用范围的扩大，以及实施“门诊共济”将有力促进昆明市多层次医疗保障体系建设。“原来许多无力对居民医保个人缴费部分、大额医疗费用补助个人部分及商业健康补充保险进行缴纳或者缴纳有困难的参保群众，今后可以通过个人账户亲属共济的利好政策，及时缴纳相关费用并及时得到相应医疗保障待遇。”闫晓陵表示，“门诊共济”实施后，医保统筹基金的支出相比以往，将有明显的增加，门诊就医的特点也决定了今后基金监管的难度也将明显增加。

如何实现亲属“共济”功能？

昆明市医险局副局长张翔介绍，要实现“门诊共济”的功能，参保人员可通过“云南医保”微信小程序，点击首页【个人账户共济绑定申请】，填写使用人信息并签署承诺书。查看绑定记录和解绑可依次点击【服务】、【个人账户共济授权记录查询】即可查看授权记录和被授权记录，点击【解除绑定】即可进行解绑。

此外，参保人员卡可以前往云南省医疗保障局服务大厅（环城南路439号）自愿为其配偶、父母、子女进行个人账户共济绑定和解绑。绑定人员分授权人和使用人，授权人为个人账户共济绑定的申请人，使用人为授权人的配偶、父母、子女，仅限于云南省内参保人员。

在实现了个人账户共济绑定后，参保职工本人或者参保职工的配偶、父母、子女参加个人城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费，便可通过“云南医保”微信小程序或云南省医疗保障局服务大厅申请使用本人个人账户为其缴费。

“门诊共济”是否意味着一人办保亲属共享？

昆明市医保局待遇保障处处长许歆滢表示，“门诊共济”政策中体现的“亲属共享”仅限于参保人员的配偶、父母、子女，且原则上限于云南省参保人员。

“亲属共享”指的是共用、共享其个人账户，仅用于支付符合医保政策规定内由个人负担的费用、参加城乡居民医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。而不能共享、共用参保人本人享受的医保统筹基金报销及在其参保基础上的附加福利和各类其他保障待遇。特别要提示的是，如果违反此规定共用共享了涉及到统筹基金支付的相关待遇，则涉嫌违反医疗保障相关法律法规，相关部门将按照法律法规对其行为进行处理。

云南网记者 龙彦