本文来源：时代周报 作者：阿力米热

“以前我的医保个人账户每月划入180多元，为什么这两个月只有60元左右？”“医保个人账户的钱，到底去哪里了？” “小伤小病在药店买药就能解决的事情，现去医院看门诊花的钱反而更多了。”

近段时间，多地启动了新一轮医保改革，职工医保“个人账户改革”的话题引发了社会各界的普遍关注。

随着31个省份相继公布实施细则，推动改革措施落地，一些参保职工打开自己的医保个人账户，发现每个月存进来的钱少了一半甚至更多。争议渐起，不少市民觉得账户里的钱少了就是“亏了”，日后能否享受到报销福利还未知。

一时间，医保改革由此被推上了风口浪尖，越来越多人“盯”住自己的医保个人账户。

医院门诊大楼前，等着过马路的人群。（图源：图虫创意）

家住广州的68岁周婆婆十分关注这一次的医保改革。医保改革前，每月划入周婆婆医保账户的资金是180多元，改革后，资金变成60元左右。

周婆婆患有慢性病，经常使用医保卡就医拿药，对个人医保账户较为敏感，看到账户里的钱减少了，也不知道这些钱去了哪里，害怕自己今后的医疗负担会加重。

在她看来，医保个人账户“缩水”会导致自己的医疗保障权益受损，就是吃亏了。“是不是公家没钱了？”对于调整医保个人账户金额的原因，她对时代周报记者说出了自己的猜疑。

类似的猜测不仅出现在退休老人身上，27岁的女孩赵欣对医保改革有些疑惑和担忧。她说，自己不会每月去查医保卡有多少钱，因为很少去医院看门诊。

“只是看到现在房价、物价都很高，担心今后门诊报销门槛越来越高，等到真正需要的时候，医保卡里没有积攒足够的金钱去支撑自己看病、买药、住院治疗等费用。”赵欣说道。

不论是在职职工还是退休职工，医疗保险改革后都将面临个人账户资金的减少。面对这些“阵痛”，多地医保部门密集发声，解释改革带来的影响。

那么，职工医保“个人账户改革”到底是在改什么？医保个人账户里的钱变少了，我们真的“亏”了吗？

“吃亏”还是“受益”

这轮改革启动已近三年。

追溯到2023年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》），在全国范围内部署了门诊共济保障制度改革。

《意见》明确提出，同步推进门诊保障机制的完善和个人账户制度的改进，将单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

统筹基金属于全体缴费人统筹共济，用于支付当年医保开支，资金不受个人支配；个人账户实行积累制，资金归个人使用，应付未来可能的医疗风险。

而个人账户的资金来源包括两部分，一部分是个人缴费部分，一部分是单位划入的部分。

对于在职职工来说，此次改革就是把原本由单位缴费划入的部分不再划入个人账户，而是被纳入统筹基金，用于门诊共济保障，提高参保人员门诊报销待遇。

从退休人员来看，个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据《意见》实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

据了解，改革之前，职工退休后个人原则上不再缴纳医保费用，其个人账户资金按照上一年度统筹区职工月平均工资或个人养老金的5%左右从统筹基金划拨（不同地区具体做法不同）。

用医保卡购买的药品。（图源：图虫创意）

改革之后，有些原来个人医保账户标准较高的退休人员，划拨额度存在一定程度的减少，所以个人账户收入会出现明显下降。

第十三届全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文在接受时代周报记者采访时表示，从个人感受来讲，原来由双方缴费形成的账户资金双来源，变成了单来源，减少的幅度大约是一半，部分地区减少的幅度可能达到2/3。

“而这（减少的）一半就被用于门诊统筹基金，看病报销的时候，慢性病患者、常见病患者报销得多，用药多，他们就能得到实惠。”郑秉文说道。

由此看来，改革后虽然大部分参保人的个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇将更好，真正患病的群众和老年人更受益。

那么，这场医保改革能真的让参保人受益吗？受益多少？在下结论之前，我们算了一笔账。

以广州市为例，假设参保人陈某，今年50岁，是一名国企在职职工，年收入15万元，因患有慢性胆囊炎需要在医院接受治疗。

按照以前的普通门诊待遇，医保每个月最多报销300元，如当月医保报销了100元，剩下的200元也不能滚存累计，就算每月将300元门诊统筹都使用完，一年12个月最多也只能报销3600元。

那么，陈某一年最多报销3600元。

改革后，医保新政策将普通门诊最高支付限额由月度限额调整为年度限额，在职职工、退休人员的年度最高限额，分别为本市前年在岗职工年平均工资的5%、7%。

根据广州市医保局测算，2023年普通门诊医保最高报销限额，在职职工约为7200元，比原先提高3600元；退休人员约为10100元，比原先提高6500元。

那么，在2023年2月，陈某在广州市某基层医疗机构普通门诊就医，按照门诊共济政策，在职人员80%的报销比例，可报销7200元×80%=5760元。

换言之，陈某的门诊报销多了2160元（改革后报销5760元—改革前报销3600元）。

在医院排队等待的求诊者。（图源：图虫创意）

对于退休人员来说，假设广州退休人员王某每月养老金为4000元。按照以前的标准，其每个月的医保账户会收到4000×4.5%=180元。

而实施门诊共济后，按照《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》要求，调整个人账户计入办法。其中，退休人员月划入额度为2023年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。

按照广州医保局测算，改革后广州市退休人员个人账户月划入的费用为169.08元/月，此金额处在全国上游水平（实际注资金额为划入标准减去长护险个人缴费金额）。

如果王某因颈椎病到基层医疗机构一类门诊就医，每年的最高报销限额为10100元。按照门诊共济政策，退休人员85%的报销比例，可报销10100×85%=8585元。

简而言之，个人账户的金额是减少了，但是门诊医保最高报销限额的提高，市民可享受的医疗待遇也多了。

这也表明，社会保险制度的意义在于，分担风险，减轻疾病带来的经济压力。

统计数据显示，新政实施后的2023年12月，广州市第一人民医院共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

由此看来，这样的风险共担机制，从门诊看病开始建立。

个人账户逐渐淡化

中国职工医保制度自1998年制度建立之初，即由统筹账户和个人账户构成，资金来自个人缴费和单位缴费。

个人账户里的钱，可用在定点医院、药店发生的政策范围内自付费用。而统筹账户资金，则用于支付住院费用，由医保和医院、药店结算。

个人账户设置之初，其功能设定，除了用于补充支付统筹账户未能覆盖的医疗费用，也有吸引和激励民众参保之意，便于计划经济时期的劳保医疗、公费医疗向保险制度转轨。

面对日益加剧的老龄化风险，个人账户除了小病保障，也兼具为老年或大病保障积累个人资金的功能。根据早期文件，医保个人账户本金和利息定义为个人所有，可以结转使用和继承。

虽然个人账户在中国过去二十多年的医保制度里一直存在，也为参保人的医疗保障做出了很大贡献。但在实际情况中，个人账户的利用效率较低，某些大病费用非常高，个人账户无法支付。

而医疗保险主要是通过社会互济来化解大病风险，但个人账户几乎没有互济能力，身体健康的人用不上，年老体弱的人不够用。

不仅如此，还存在不少参保人员为了降低个人自付费用，选择“小病大看” 和过度医疗，造成了医疗资源的浪费，大大影响了个人账户基金的利用效率。因此，对于小病慢病尽早管理的呼声渐高，门诊待遇也进入提升轨道。

2023年4月，国务院办公厅发文，明确提出同步推进门诊保障机制的完善和个人账户制度的改进，将单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。这在国家层面，进一步推动了医保个人账户改革步伐。从2023年开始，部分地方已陆续落地。

俯瞰医院门诊大楼。（图源：图虫创意）

时任国家医保局副局长陈金甫曾在国务院政策例行吹风会上解释，此次改革总的考虑是，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式，转向社会互助共济保障模式。

“通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。”陈金甫说道。

改革个人账户不是取消个人账户，而是调整个人账户的计入比例，通过两方面的轮动，实现制度转换。

所以，普遍个人账户的新计入减少，意味着门诊共济保障制度的建立、扩大、健全、增强。

而减少了部分个人账户的计入，并不意味着个人的保障会损失，是将其放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。

陈金甫表示，个人账户通过改革以后，个人积累仍然归个人所有，权益没变。“通过20多年的改革，个人账户累计结余1万亿（元），这些钱没动，仍然是个人权益，如果说变，就是它活了，使用范围更宽了。”

由此看来，与这项医保改革同步伴随着的是“权益置换”。

通过强化统筹基金，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，减轻门诊医疗负担。

除此之外，通过开放个人账户的“家庭成员共济”，让原本只能让职工一个人使用的“个人账户”，在其家庭范围内实施共济保障，让参保职工的个人账户可以由配偶、子女、父母共同使用，让这部分资金被更好地使用起来。

据国家医保局统计公报显示，截至2023年底，全国职工医保基金累计结存2.9万亿元，其中个人账户累计结存达1.2万亿元，占比超过四成。

此次的医疗改革，意味着可以将上万亿规模的个人账户结余资金盘活，用于为参保群众支付更多高价值的创新药品、耗材、医疗服务。

改革的意义

直面全体参保人的个账资金减少，决策并非易事。

那么，为什么用了20多年的医疗保险知足，现在才开始推进个人账户改革？

郑秉文在接受时代周报记者采访时表示，这一制度发展以来，个人账户的积累资金越来越多，现在已经达到了1.2万亿元，这几乎是一个天文数字，而个人账户的支出却越来越少，积累越来越多。

于是，个人账户何去何从的问题就在政策层面和学术层面都被提出。就当时情况来看，它存在四个方面的缺陷：

首先，当前的个人账户不能用于家庭共济，只有个人（账户持有人）才能使用支付。如果家庭所有成员都比较健康、支付少，那么积累就会越来越多。然后，它也不能用于区域统筹，地区的、社会的共济。

其次，如果个人账户里积累的资金越来越多，实际上购买力也会贬值。随着积累资金的规模越来越大，贬值的幅度也会越来越大，最终受损的还是账户持有人，因为存款利率低于CPI（消费者价格指数）。

“除此之外，随着疾病谱的变化，人口老龄化的加剧，退休群体支付的医药门诊费用在整个社会的占比越来越高，个人账户里的资金就会显得不合理，退休群体里患有慢病的长期服药患者，他的账户资金是不够用的。”郑秉文说道。

公园里散步的老年人。（图源：图虫创意）

基于上述4个原因，郑秉文表示，国家政策面和学术专家层面在过去十年左右一直在讨论医保制度如何改革，在这样的大背景下，国家医保局也组织专家多次召开论证会，会上大家的意见一致认为：个人账户要加强家庭共济、门诊共济、社会共济，这是一个大趋势。

与此同时，广东省医保局也对此做出了解释，随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。

一方面，80%以上的个人账户沉淀资金“趴”在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。

在最初的制度设计中，各年所筹集的医疗保险基金，有近一半资金计入了个人账户。这部分医保资金便只能由个人支配使用，造成医保制度整体丧失了近一半的统筹保障功能。

而且，统筹基金支付范围主要限于住院费用，门诊医疗费用共济保障尤其不足，统筹基金穿底风险和个账资金大量沉淀的现象共存，也因此导致重大疾病仍是民众的后顾之忧。

有一组数据可以更直观的反应问题： 最近几年，中国的住院率（年住院人数/年门诊人数）快速提升，从2008年的住院率不到9%，提升到2023年的19%。而2023年数据显示，个人账户的人均累计结余，不足出院病人人均医药费用的3/10。

这意味着，对于重大疾病风险而言，个人账户也远无法提供足够资金储备，只有做大统筹基金才能切实兜底。

“在这样的趋势下，为了老百姓、退休人口的利益，尤其是为了退休人口当中那些患有慢性病、常见病的群体，为了减少他们的经济负担，出台了这一文件（《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》），这也是此次门诊共济保障制度改革的初衷。”郑秉文说。